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113下課後班入班申請書

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報名成功列表
1. 必填年級 (請填學生目前年級)
2. 必填班級 (請填學生目前班級)
3. 必填學生姓名
4. 必填性別
5. 必填通訊地址
6. 必填緊急聯絡電話1 (請務必填寫可聯絡家長的電話)
7. 緊急連絡電話2 (無則免填)
8. 參加班別 (三四五六年級無分A、B班，請勿填寫)
9. 必填身份別 (1.以低收入戶、身心障礙、原住民申請者需繳交紙本佐證資料至教務處註冊組，未繳交者視同一般身份報名 2.家遭變故或家境清寒申請者請另向註冊組索取補助申請表填寫)
10. 必填回家方式 (選擇其他方式返家者請於下題敘明方式)
11. 其他方式回家者
12. 必填本人對於課後照顧班簡章上所述事項均已充分知悉並遵守
請填寫可以收到信的 Email 信箱
必填為必填
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